Mastectomía bilateral de reducción de riesgo ( MBRR ) y mortalidad por cáncer de mama en mujeres con mutaciones patogénicas en BRCA1 o BRCA2: Un análisis internacional
Autor Principal: Kelly Metcalfe
Publicación: British Journal of Cancer (2024) 130:269–274
Comentario: Dr. Ernesto Korbenfeld
Las mujeres que heredan una variante patogénica en BRCA1 o BRCA 2 sobrellevan un riesgo de hasta un 80% de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida ( genes de alta penetrancia ).
Las opciones posibles para manejar este elevado riesgo son el screening mamario ( la RMI de mamas demostró ser superior a la mamografía para detectar tumores pequeños ) o la cirugía bilateral de reducción de riesgo ( MBRR ). Diversos estudios han reportado una reducción de la incidencia del 90% o mayor de cáncer de mama con la MBRR y es una de las opciones recomendadas por las guías NCCN y ESMO a mujeres sanas con mutaciones patogénicas germinales de BRCA 1 o BRCA 2 ( aunque sin aclarar la edad en la que debería realizarse ). Diversas publicaciones reportan la elección de MBRR en aproximadamente 30% de las mujeres portadoras de mutaciones patogénicas de BRCA1 o BRCA 2, aunque con grandes variaciones según el país.
Los datos clínicos publicados que cuantifican una reducción de la mortalidad por cáncer de mama con la MBRR son limitados. Sólo un estudio de cohorte simple holandés de Heemskerk-Gerritsen BAM y col. reportó con la MBRR una reducción del 94 % de mortalidad por cáncer de mama y un 60% de reducción de mortalidad global.
El estudio publicado es un estudio prospectivo, multicéntrico, longitudinal, desarrollado en 58 centros de 9 países en mujeres portadoras sanas de mutaciones germinales patogénicas en BRCA1 y BRCA2. Las participantes elegibles fueron 4265 mujeres, de las cuales 864 sobrellevaron MBRR y 3761 screening sin cirugía.
Finalmente se pseudorandomizaron ( imposible realizar una verdadera randomización ) 1654 mujeres, 827 asignados a la rama de MBRR y 827 a la rama control (de screening mamario). El macheo de las participantes en cada rama fue uno a uno y se consideró el mismo año de nacimiento, el mismo tipo de mutación patogénica ( BRCA 1 o BRCA 2 ) y el país de origen.
Los objetivos primarios del estudio fueron la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad por cáncer de mama.
Luego de un seguimiento medio de 6,3 años y con una edad media de la población del estudio de 42 años, la incidencia de cáncer de mama fue de 20 casos en la cohorte de MBRR, de los cuales 15 fueron ocultos ( diagnosticados en el momento de la cirugía ) y sólo 2 muertes por cáncer de mama. No hubo muertes en las pacientes diagnosticadas con cáncer oculto.
En el brazo control, se repostaron 100 pacientes con cáncer de mama y 7 muertes por cáncer de mama El hazard ratio en la reducción de la incidencia de cáncer de mama a favor del brazo de MBRR fue de 0.20 ( IC 95% 0.12-0.32; p<0.0001 ). En cambio, la reducción de mortalidad por cáncer de mama no alcanzó diferencia estadística con seguimiento medio de 6,3 años (HR = 0.26; IC 95% 0.05–1.35; p = 0.11). Mayor seguimiento es necesario para determinar la reducción de mortalidad con mayor precisión.
La incidencia actuarial de cáncer de mama a los 15 años en la rama control fue del 23.8% vs. el 3% ( incluyendo las 15 pacientes con carcinoma oculto ) en el brazo de MBRR y sólo el 1.2 % si se excluyen las participantes con carcinoma oculto. Según el tipo de cirugía, la incidencia de cáncer de mama en la mastectomía total fue del 2,5% vs. 7,5% en la mastectomía con conservación del complejo areola-pezón ( 4 de los 5 casos diagnosticados luego de la MBRR ).
La probabilidad de morir por cáncer de mama en mujeres con MBRR a los 15 años es sólo 0,95%.
En conclusión, la MBRR es una opción en mujeres portadoras de una mutación patogénica en gBRCA1 o gBRCA2. El presente estudio evidencia que la cirugía es efectiva en reducir el riesgo de cáncer de mama y que el riesgo de morir por cáncer de mama es muy bajo.
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