Abemaciclib adyuvante y endocrinoterapia (HT) en el tratamiento del cáncer de mama temprano de alto riesgo: Lineamientos rápidos de ASCO

Actualización de recomendaciones: Preguntas y respuestas

Rachel A. Freedman, MD, MPH; Stephanie L. Graff, MD; Mark R. Somerfield, PhD; Melinda L. Telli, MD; Antonio C. Wolff, MD; and Sharon H. Giordano, MD, MPH DOI https://doi.org/10. 1200/OP.22.00140

¿A quién prescribir abemaciclib adyuvante en la práctica clínica?

La actualización rápida de ASCO (20 de enero de 2022) recomendó que se puede ofrecer 2 años de abemaciclib adyuvante más HT a pacientes con cáncer de mama temprano RH positivos, HER2 negativo y ganglios positivos con alto riesgo de recurrencia, de acuerdo con la criterios de inclusión de la población ITT del estudio MonarchE:

  • pacientes con > 4 ganglios axilares positivos
  • pacientes con 1-3 ganglios axilares positivos y GH 3, tamaño tumoral >5 cm ó Ki-67 >20 %.

¿Cómo deberíamos usar el Ki-67 para considerar abemaciclib adyuvante?

La actualización rápida de recomendaciones de ASCO consideró los resultados completos de la población ITT que mostraron el beneficio de abemaciclib en pacientes con puntajes Ki-67 variables. Se ha recomendado abemaciclib adyuvante en pacientes con cáncer de mama RH positivo con > 4 ganglios positivos (independientemente de la puntuación de Ki-67) o 1-3 ganglios linfáticos con características de alto riesgo (GH 3), tumor > 5 cm ó Ki-67 > 20%), según los criterios de inclusión ITT del estudio.

¿Cuál es el momento óptimo para el inicio del adyuvante abemaciclib y se puede administrar abemaciclib con radiación?

El ensayo reclutó pacientes después de un máximo de 16 meses desde la cirugía hasta la randomización, luego de la neo/adyuvancia (95 % recibió quimioterapia y radioterapia).

También  se permitió hasta 12 semanas de HT en el momento de la asignación aleatoria.

Comentario: Estos márgenes posibilitan que los pacientes tengan tiempo suficiente para completar la quimioterapia y la radiación adyuvantes recomendadas, evitando así la superposición con abemaciclib y las toxicidades relacionadas.

Si un paciente tiene mutación BRCA1 o BRCA2, ¿podemos combinar abemaciclib y olaparib en pacientes de alto riesgo?

Aunque no se dispone de datos de resultados para los pacientes con mutación gBRCA1/2, el alcance del beneficio de la IDFS en OlympiA (8,8 % a los 3 años) parece mayor que el observado con abemaciclib hasta la fecha (5,4 % en la ITT)

El manejo de estos pacientes debe decidirse de forma individualizada.

Se desconocen los posibles beneficios y toxicidades de la terapia secuencial o concurrente con olaparib y abemaciclib, y no hay datos disponibles que combinen CDKi4/6 e inhibidores de la poli(ADP-ribosa) polimerasa. Los ensayos están en curso (p. ej., ClinicalTrials.gov: NCT03685331).

Comentarios: se está empezando a plantear en los comentarios y discusiones de Congresos el uso secuencial de ambas moléculas iniciando con 12 meses de olaparib después de la terapia sistémica y RT.

¿Existe una preferencia sobre qué agente de terapia endocrina combinar con abemaciclib adyuvante en la práctica?

En el ensayo de la MonarchE, el tipo de HT administrado se dejó en manos del médico tratante, 68,3 % inhibidores de la aromatasa (IA) y  31,4 % tamoxifeno como tratamiento inicial, incluido el 14,2 % y el 7,6 %, respectivamente, en combinación con supresión ovárica.

Se observó un riesgo notablemente mayor de tromboembolismo venoso cuando se combinó abemaciclib con tamoxifeno (5 4,1 %, y grado >3 -5 :2,2 %) en comparación con IA (1,7 %, grado >3- 5 :0,9 %).

Comentario: Debido a los eventos tromboembólicos venosos observados, los médicos deben incluir la evaluación del riesgo, favoreciendo el uso de IA en pacientes que reciben abemaciclib.

¿Deberíamos usar profilaxis para los efectos secundarios (p. ej., diarrea) en todos los pacientes?

En general, casi el 20 % de los participantes no completaron los 2 años planificados de abemaciclib. La diarrea era la toxicidad más común (todos los grados 83 %; grado> 3- 5: 7,8 %), y la mediana de tiempo hasta el inicio de la diarrea es de aproximadamente 1 semana.

Comentario: cuando se inicia el tratamiento con abemaciclib, se debe educar a los pacientes sobre el manejo de la diarrea, incluida la importancia de la hidratación y la modificación de la dieta, con recomendaciones para el uso temprano de medicamentos antidiarreicos (p. ej., loperamida) al primer signo de diarrea.

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